Qu’est-ce que l’hyperactivité vésicale et quels sont les symptomes ?
Le syndrome clinique d’hyperactivité vésicale est défini par la survenue d’envie soudaine d’uriner (urgenturie) avec ou sans fuite urinaire, habituellement associées à une augmentation des fréquences des mictions (pollakiurie) en l’absence d’infection urinaire ou de pathologie locale évidente (tumeur, infection, calcul…)
L’hyperactivité vésicale est-elle une pathologie fréquente ?
OUI. En France, on estime que 15% de la population générale présente une hyperactivité vésicale avec une prédominance chez la femme. Ce syndrome augmente avec l’âge avec près de 20% des femmes des plus de 65 ans qui présente cette pathologie. Paradoxalement seulement un tiers des patientes présentant ces symptômes ont décidé de consulter un urologue.
Comment apparait un syndrome d’hyperactivité vésicale ?
L’origine est complexe et résulte de 4 mécanismes : un dysfonctionnement du muscle de la vessie, une altération de la muqueuse tapissant la vessie, une origine neurologique et une modification du microbiome urinaire. Parallèlement, il est à noter que l’ensemble des mécanismes physiopathologiques décrits ci-dessus est favorisé par différentes situations cliniques que sont le vieillissement, l’ischémie, le syndrome métabolique (diabète, obésité, hypertension, hypercholestérolémie), la ménopause et le dysfonctionnement des muscles abdomino-pelviens.
De plus d’autres pathologie féminine peuvent entrainer une hyperactivité vésicale tel qu’ un prolapsus des organes pelviens, une incontinence urinaire à l’effort, un syndrome génito-urinaire de la ménopause, ou bien à une chirurgie gynécologique.
Comment est évaluée une hyperactivité de vessie ?
Le recueil précis de l’histoire et l’évaluation des symptômes est la première étape de l’évaluation. En outre, la recherche de facteurs favorisants (mode de vie, habitudes de consommation de boissons, tabagisme, alimentation, profession, stress) l’élimination de causes urologiques (tumeur, calcul, prolapsus, antécédent de chirurgie gynécologique…) et la recherche de contre-indications thérapeutiques, sont essentielles. L’examen clinique et le calendrier mictionnel d’une durée de 3 à 7 jours font partie de l’évaluation initiale. Les auto-questionnaires validés en français mesurent la gêne ressentie par le patient et l’impact sur la qualité de vie. La bandelette urinaire et l’examen cytobactériologique des urines permettent d’éliminer une infection urinaire. La cytologie urinaire et la cystoscopie cherchent une tumeur de vessie en cas de contexte évocateur. La mesure du résidu après miction évalue un trouble de vidange de la vessie. Le bilan urodynamique et les examens d’imagerie sont des examens de 2e intentions.
Comment traiter une hyperactivité de vessie ?
En 1ère intention, il faut proposer des méthodes naturelles et non invasive afin de mieux réguler et contrôler sa vessie. Les traitements comportementaux reposent sur l’entraînement vésical et la reprogrammation des mictions en se basant sur le catalogue mictionnel. Des mesures hygiénodiététiques doivent être proposées. Elles incluent la diminution des apports hydriques, de la consommation de caféine, de sodas, la perte de poids, l’éviction de jus de fruits acides et d’une alimentation salée épicée et acide, l’alcalinisation des urines par régime et éventuellement, une supplémentation en vitamine D. La rééducation périnéale par kinésithérapie repose principalement sur les techniques manuelles, l’électrostimulation et/ou le biofeedback . Elle a montré son efficacité dans le traitement de l’hyperactivité de vessie.
Ensuite viennent les traitements médicamenteux: chez la femme ménopausée, l’hormonothérapie locale permet d’améliorer l’ensemble des symptômes. Les traitements médicamenteux oraux incluent les anticholinergiques et les bêta-3-agonistes (mirabégron).
En cas d’échec de ces traitements non invasifs, on parle alors d’”hyperactivité vésicale réfractaire”. On passe alors au traitement de 2e intention: Actuellement, le traitement du syndrome clinique d’hyperactivité vésicale réfractaire repose sur la stimulation du nerf tibial qu’elle se fasse par voie percutanée ou transcutanée, la neuromodulation sacrée et les injections intradétrusoriennes de toxine botulique (Botox). Ces traitements conservateurs ont mis au second plan les traitements chirurgicaux qui relèvent principalement de la cystectomie partielle avec agrandissement de vessie.
Qu’est-ce la neuromodulation des racines sacrées ?
Développée à la fin des années 1980 la neuromodulation sacrée a été pendant longtemps le seul traitement conservateur de l’hyperactivité vésicale réfractaire. On pourrait comparer cela à une sorte de “pace maker de vessie”.
Une électrode quadripolaire est placée sous contrôle radioscopique au contact de la troisième racine sacrée et est reliée à un boîtier de stimulation. L’implantation se faisant en deux temps avec une phase test puis une phase d’implantation, le stimulateur initialement est externe et si le test est considéré comme positif, un stimulateur est placé en sous-cutané juste au-dessus de la fesse et ne se voit pas.
Les deux interventions (phase test et phase d’implantation) durent environ 1h chacune, sous anesthésie générale et sont séparés de 15 jours.
On estime qu’il faut une amélioration de 50% des symptômes et de la qualité de vie pour pouvoir implanter définitivement le boitier.
Les complications des deux interventions sont exceptionnel (hématome, infection du boitier, douleur chronique) et l’efficacité est estimé entre 70 et 80%
Depuis l’introduction de la neuromodulation sacrée, les dispositifs ont largement évolué aussi bien en ce qui concerne le boîtier de stimulation que l’électrode. Ainsi les boîtiers sont aujourd’hui de plus petite taille et évoluent vers des systèmes rechargeables évitant des changements trop fréquents (15 ans en moyenne).
L’électrode a également évolué avec aujourd’hui des électrodes IRM compatibles.
Aujourd’hui deux dispositifs sont disponibles en France : celui développé par Medtronic® et celui d’Axonics®.
Le mécanisme d’action de la neuromodulation reste aujourd’hui largement méconnu. L’hypothèse la plus fréquemment rapportée est un effet médullaire soit par l’intermédiaire d’interneurones soit par un remodelage neuronal. Un effet direct sur les voies innervant les organes pelviens a aussi été évoqué.
Qu’est ce que les injections de toxines botuliques (Botox) dans la vessie ?
Les injections de Botox dans la vessie pour l’hyperactivité de vessie réfractaire ont été proposées pour la première fois au milieu des années 2000. Aujourd’hui, seule la toxine botulique A Botox® (Allergan, Irvine, USA), a une autorisation de mise sur le marché en France (AMM) dans cette indication. Cette dernière stipule qu’il s’agit d’un traitement de l’hyperactivité vésicale associée à des symptômes incluant 3 épisodes d’incontinence urinaire avec urgenturie (envie soudaine) sur 3jours et une fréquence urinaire définie par un nombre de mictions supérieur ou égal à 8 par jour et ne répondant pas de manière adéquate aux anticholinergiques (après 3 mois de traitement) ou intolérant aux traitements anticholinergiques et ne répondant pas à la kinésithérapie bien conduite.
Le Botox réduit les contractions incontrôlées de la vessie et diminue le besoin urgent en agissant sur des terminaisons nerveuses contenues dans la paroi. Les fuites d’urines et les envies urgentes sont ainsi supprimées ou considérablement diminuées.
L’effet du Botox débute de deux à 10 jours après l’injection. Elle agit temporairement pendant en moyenne de six à neuf mois. Il existe cependant des variations d’efficacité d’un patient à un autre.
Lorsque l’effet disparait, on peut réinjecter cette toxine autant de fois que nécessaire en respectant un intervalle entre les interventions, soit de trois mois entre deux injections
Elle est très bien tolérée par les patients puisque l’intervention dure environ 15 minutes, le plus souvent fait sous sédation légère ou sous anesthésie locale et avec des complications (infections, hématurie, douleurs) exceptionnelles. Cependant, comme la vessie est “paralysé”, il y a un risque de rétention aigue d’urine constamment réversible mais qui peut nécessiter des sondages évacuateurs de la vessie transitoire.
