Prostatectomie radicale robot assistée

Introduction

Prostatectomie radicale robot-assistée : définition et indications

La prostate est une glande qui existe uniquement chez les sujets masculins, située sous la vessie, contre le rectum, et entourant l’urètre. Son rôle est de produire le liquide prostatique. Il contient des enzymes, des protéines, ainsi que des minéraux, et joue un rôle nourricier et protecteur vis-à-vis des spermatozoïdes.

Lorsqu’un cancer de la prostate a été confirmé par les résultats d’une biopsie prostatique et qu’il est encore localisé à la glande uniquement, la prostatectomie radicale (ablation de la prostate et des vésicules séminales) est une chirurgie courante qui assure la guérison dans près de 90 % des cas.
 
Il existe différents modes opératoires. Le plus traditionnel a lieu en pratiquant une incision de 10 à 15 centimètres sous le nombril. Moins invasive, la chirurgie laparoscopique conventionnelle (ou cœlioscopique) se fait via de minuscules incisions réalisées dans l’abdomen, le chirurgien guidant ses gestes grâce à une caméra endoscopique. Enfin, la chirurgie laparoscopique robot-assistée constitue la méthode la plus évoluée technologiquement.

Elle se base sur l’utilisation du robot chirurgical Da Vinci®. Il est constitué de deux modules. Le premier, localisé au-dessus du patient, se compose de quatre bras manipulateurs. L’un d’eux porte la caméra endoscopique, et les autres des instruments chirurgicaux miniaturisés. L’ensemble est dirigé via le second module par le chirurgien, qui peut guider ses gestes grâce à des écrans et des joysticks qui renvoient des images du site opératoire en 3 dimensions. Ainsi, c’est bien le praticien qui procède à la chirurgie : le robot n’est qu’un outil qui permet des gestes plus précis que ceux dont la main est naturellement capable.

Cette technique s’impose comme le protocole de référence pour réaliser les prostatectomies radicales. Par exemple, on estime qu’environ 80% de ces interventions se font de manière robot-assistée aujourd’hui aux États Unis. 

Prostatectomie radicale robot-assistée : déroulement

La prostatectomie radicale robot-assistée en pratique

Une consultation d’anesthésie et des examens de sang et d’urine sont nécessaires quelques jours avant l’intervention. Le patient doit stopper la consommation de tabac en amont de cette dernière et au cours de la phase de convalescence, pour limiter les risques de complications, notamment les troubles de la cicatrisation. Il doit par ailleurs signaler au praticien tout traitement médical aux effets anticoagulants (aspirine, anti-inflammatoires…) et susceptible de favoriser les saignements.

L'intervention proprement dite dure entre 1h30 et 3 heures et a lieu sous anesthésie générale. 

Déroulement

Une fois l’anesthésie réalisée, du gaz carbonique, un gaz inerte et inoffensif dans ces circonstances, est introduit dans l’abdomen du patient, pour augmenter l’espace interne disponible et faciliter l’intervention. Il sera évacué spontanément après l’intervention.
 
Les incisions réalisées au niveau de la région abdominale mesurent 8 millimètres. Grâce aux instruments miniaturisés qu’il manipule à partir de la console de commande, le chirurgien procède au retrait de la totalité de la prostate et des vésicules séminales. Dans certains cas, il est également nécessaire d'enlever les ganglions lymphatiques voisins. La continuité entre la vessie et l’urètre est ensuite rétablie par suture. Par ailleurs, au cours de l’intervention, une sonde urinaire est mise en place et, une fois la chirurgie terminée, la pose d’un drain est parfois nécessaire. 

Après l’intervention

Suites opératoires

Selon les cas, le patient peut regagner son domicile dans la journée ou doit être hospitalisé pour 2 - 3 jours au maximum. Cela dépend de son état général et de la nature exacte des gestes réalisés par le chirurgien. Les suites opératoires ne sont pas particulièrement douloureuses et le traitement analgésique est adapté en fonction du ressenti du sujet.

Comme l’éventuel drain, la sonde urinaire est retirée dans la semaine qui suit l’opération. Après son retrait, il est classique d’avoir des envies d’uriner fréquentes et de ressentir des brûlures au cours des premières mictions. Ces désagréments disparaissent généralement en quelques jours. Certains patients sont aussi sujets à des fuites urinaires, elles aussi classiquement transitoire. Lorsqu’elles persistent un peu plus durablement, une rééducation périnéale avec un kinésithérapeute peut éventuellement être prescrite.

Les premiers jours, il est normal d’observer un peu de sang dans les urines. Cela ne doit pas constituer un motif d’inquiétude et, par ailleurs, ce saignement peut réapparaître après quelques semaines, lorsque la croûte interne de la zone opératoire se dissout.

La durée de récupération et le délai de reprise des activités sont assez variables. Il est généralement conseillé de prendre 2 semaines de repos après l’intervention et de nombreux patients sont complètement rétablis au bout d’un mois. 

Complications éventuelles

Même si la pratique d’une intervention robot-assistée en diminue très significativement le risque, des complications sont en théorie possibles après une prostatectomie radicale. Outre celles liées à l’anesthésie générale, les infections, la formation d’un hématome, un rétrécissement urétral ou des lésions de structures proches de la prostate en font partie.

Sur ce dernier point, il convient d’insister sur le fait que la chirurgie essaye de préserver au maximum les nerfs érectiles. Cela dépend néanmoins de l’étendue et de la localisation exacte de la tumeur. Ainsi, il peut arriver que certains hommes connaissent des difficultés ultérieures, souvent temporaires, même s’il faut parfois attendre un an ou davantage pour retrouver une fonction sexuelle satisfaisante. 

Résultat

L’objectif de la prostatectomie radicale est d’éliminer la tumeur cancéreuse observée et, à ce titre, l’intervention permet la guérison dans environ 90% des cas. Cela n’est pourtant pas systématique et les résultats des analyses d’anatomopathologie sur les tissus retirés au cours de l’intervention peuvent parfois mettre en évidence un développement cancéreux plus important que ce qui avait été initialement estimé. Lorsque c’est le cas, la mise en place d’un traitement complémentaire, comme de la radiothérapie, est alors nécessaire.

Par ailleurs, plus généralement, un suivi régulier doit être mis en place après la chirurgie, notamment par la pratique régulière de dosage du taux d’antigène prostatique spécifique (PSA).