Introduction

Cystectomie totale : définition et indications

Le cancer de la vessie est diagnostiqué chez environ 13 000 personnes chaque année en France. Sa prise en charge est avant tout chirurgicale, parfois complétée par une chimiothérapie et/ou une radiothérapie.

On parle de cystectomie totale lorsque l’intervention consiste à retirer l’intégralité de la vessie. C’est un acte nécessaire en cas de tumeur infiltrante (c’est-à-dire qui s'étend hors de son site de développement initial) ou quand une tumeur précédemment traitée chirurgicalement récidive rapidement.

Outre le cancer, la pratique d’une cystectomie peut parfois être nécessaire dans certains cas de malformations congénitales de la vessie et des conduits urinaires, ainsi que chez des patients atteints de troubles urinaires neurologiques ou inflammatoires.

Pour pratiquer une cystectomie totale, il existe deux principales options chirurgicales. La première consiste, après ablation, à reconstruire une vessie artificielle à l’aide du tube digestif. C’est la technique dite de « néo-vessie continente ». Le principe de la seconde option (stomie de Bricker) est de construire un conduit urinaire qui débouche à l’extérieur du corps et est relié à une poche qui collecte des urines.

Bien que les critères esthétiques et de confort soient extrêmement importants pour les patients, ils ne sont toutefois pas prioritaires dans le choix de la technique. La décision de mettre en place une néo-vessie ou de pratiquer une stomie de Bricker se fait en effet davantage sur la base de facteurs cliniques et oncologiques, ainsi qu’en fonction du sexe, de l’âge et des antécédents médicaux du patient.

Quelle que soit la stratégie opératoire choisie, la chirurgie robot-assistée par utilisation du robot Da Vinci® offre de nombreux avantages pour la pratique d’une cystectomie totale, notamment une précision accrue des gestes et un confort de travail maximal du chirurgien, ce qui est essentiel dans le cadre de cette intervention longue. 

Cystectomie totale : déroulement

La cystectomie totale en pratique

Pratiquement, la mise en place d’une néo-vessie prend davantage de temps que la pratique d’une stomie de Bricker. Quoi qu’il en soit, la cystectomie totale est une chirurgie longue, qui dure de 3 à 5 heures lorsqu’elle est pratiquée de manière robot-assistée. Elle a lieu sous anesthésie générale et une consultation avec l’anesthésiste est donc indispensable.

Par ailleurs, une analyse d’urine est systématiquement réalisée : si une infection est détectée, elle doit en effet être soignée avant de procéder à la chirurgie.

Si le choix s’est porté sur une stomie de Bricker, la localisation exacte de la poche collectrice sur l’abdomen est décidée au cours des consultations préopératoires avec le chirurgien. Il convient par ailleurs de l’informer des traitements médicaux en cours, notamment ceux qui pourraient favoriser les saignements, aspirine ou anti-inflammatoires par exemple.

Ces rendez-vous sont aussi l’occasion pour le patient de recueillir toutes les informations nécessaires sur le traitement, ses suites, ses risques et le résultat escompté. Le praticien lui énonce par ailleurs les différentes précautions à respecter. Elles incluent notamment l’arrêt obligatoire de la consommation de tabac, avant et après la chirurgie, pour minimiser le risque de complications.

Déroulement

La première étape de l’opération consiste à insuffler du dioxyde de carbone dans l’abdomen du patient. En augmentant le volume interne, cet apport de gaz dégage un accès plus facile aux différents organes.

Ensuite, le chirurgien procède au retrait de la vessie et des ganglions adjacents. L’urètre doit aussi parfois être retiré, souvent chez les sujets féminins, ce qui implique alors forcément la réalisation d’une stomie de Bricker. Une ablation de la prostate chez les hommes s’avére nécessaire mais une conservation des nerfs érectiles peut parfois être envisagé. Chez les femmes, la plupart du temps, l’utérus et la paroi antérieure du vagin sont aussi retirées.

Dans un second temps, pour mettre en place une néo-vessie, l’urologue utilise une section de l’intestin grêle pour créer un réservoir. Il en fixe l’une des extrémités aux uretères et l’autre à l’urètre.

Le principe est différent dans le cadre d’une cystectomie avec Bricker : le chirurgien prélève une partie de l’intestin grêle (iléon). Il fixe ensuite les uretères à ce greffon dont l’autre extrémité débouche au niveau d’un orifice (stomie) pratiqué à la surface de la peau de l’abdomen, généralement à côté du nombril. C’est là que sera installée la poche de collecte des urines.

Après l’intervention

Suites opératoires

Les douleurs sont fréquentes au niveau de la zone opérée et sont généralement soulagées par des médicaments à base de morphine. Par ailleurs, pour éviter une phlébite, des anti-coagulants sont aussi prescrits, il est conseillé de se lever rapidement après l’intervention, et le port de bas de contention est préconisé.

Il est normal que le transit intestinal soit perturbé après une cystectomie. Le patient est donc placé sous perfusion les premiers jours et la reprise d’une alimentation normale se fait de façon progressive.

La durée de l’hospitalisation est variable et peut atteindre 2 semaines dans certains cas. C’est au cours de cette période que sont retirés les drains et les sondes urinaires qui avaient été mis en place au cours de l’intervention. L’hospitalisation constitue aussi une phase d’acclimatation au nouveau système mis en place.  S’il s’agit d’une néo-vessie, l’équipe médicale apprend au patient à la contrôler, en se servant de ses muscles abdominaux. Un apprentissage accompagné est aussi nécessaire dans le cas d’une cystectomie avec Bricker.    

Complications éventuelles

La pratique d’une technique chirurgicale robot-assistée assure une extrême précision des gestes et les complications fréquentes dans cette chirurgie lorsqu'elle est réalisée par voie ouverte, sont significativement diminuées par l'utilisation du robot.

En per opératoire, en plus de celles possiblement liées à l’anesthésie, elles peuvent correspondre à des saignements ou à la blessure d’un organe avoisinant, notamment l’intestin.

Au cours de la phase post-opératoire précoce, des complications cardio-vasculaires sont possibles (embolie pulmonaire, phlébite), de même que des infections plus ou moins sévères et de nature variée, en particulier urinaire ou cicatricielle. Des problèmes d’ordre digestif sont aussi parfois rapportés, comme un retard important de reprise du transit intestinal voire une occlusion ou une fistule.

Chez les hommes, l’ablation de la prostate et des vésicules séminales induit une disparition de l’éjaculation. Des troubles de l’érection sont aussi possibles, en cas de lésion nerveuse au cours de l’intervention. Chez les femmes, l’ablation de la partie antérieure du vagin peut entraîner une gêne pendant les rapports sexuels (douleurs, irritation).

Résultat

Quelle que soit la technique choisie, néo-vessie ou cystectomie avec Bricker, elle permet de prendre en charge localement le cancer de la vessie du patient tout en assurant l’évacuation de son urine. Néanmoins, les résultats des analyses réalisées sur les tissus ôtés au cours de l’intervention ne sont connus que quelques jours après celle-ci. Ce sont eux qui déterminent la mise en place d’éventuels traitements complémentaires : chimiothérapie et/ou radiothérapie.