Nephrectomie partielle ou totale

Introduction

Néphrectomie : définition et indications

Au nombre de deux, localisés dans l’abdomen de chaque côté de la colonne vertébrale, les reins jouent dans l’organisme un rôle épurateur, en filtrant le sang pour le débarrasser des déchets. Le sang ainsi nettoyé rejoint alors le système circulatoire alors que l’urine, qui contient les impuretés, est drainée vers la vessie, organe de stockage entre deux mictions.

Par ailleurs, la fonction rénale permet aussi à l’organisme de maintenir constantes les quantités d’eau et de minéraux nécessaires à son bon fonctionnement. Enfin, les reins produisent aussi certaines hormones et autres molécules indispensables au métabolisme. Il s’agit notamment de la rénine, pour la régulation de la tension artérielle, de l’érythropoïétine (EPO), qui agit sur la moelle osseuse pour produire des globules rouges, et du calcitriol, forme active de la vitamine D, pour assurer l’absorption du calcium par l’intestin et sa fixation dans les os.

On appelle « néphrectomie » une intervention qui consiste à retirer tout ou partie de l’un ou, plus rarement, des deux reins. Si le rein est retiré en entier, on parle de néphrectomie « totale » alors qu’une néphrectomie « partielle » a pour objectif de n’en enlever qu’une partie. Enfin, une néphrectomie « élargie » désigne une opération au cours de laquelle, en plus du rein, certaines autres structures sont aussi éliminées, comme les ganglions lymphatiques ou la glande surrénale.

L'indication la plus fréquente de l’intervention est le cancer du rein. Cette affection est diagnostiquée chez 10 000 personnes chaque année en France, principalement des hommes. Favorisée par le tabagisme, l’obésité et l’hypertension artérielle, elle est souvent réfractaire à la chimiothérapie et à la radiothérapie. La chirurgie devient alors la seule solution, partielle lorsque la tumeur est petite et très localisée, totale si elle est de taille plus importante ou qu'il existe un risque de propagation.

Il existe cependant d’autres indications au traitement, notamment dans les cas de rein détruit sur infections chroniques ou calculs rénaux, de polykystose rénale, de reflux vésico-urétéral non traité ou bien dans le cadre d’un don d’organe.

Bien qu’il existe des techniques plus conventionnelles, c’est aujourd’hui la chirurgie robot-assistée (« chirurgie robotique ») qui est privilégiée, notamment parce que le rein est un organe très vascularisé, qui présente des risques de saignements importants. L’utilisation du robot chirurgical Da Vinci® permet un plus grand contrôle et une plus grande précision, qui permettent de limiter les risques.

Néphrectomie : déroulement

La néphrectomie en pratique

Une consultation d’anesthésie préopératoire est toujours nécessaire. Le patient doit par ailleurs signaler tous les traitements médicaux suivis, en particulier ceux à base d’anticoagulants qui augmentent le risque de saignement lors de l’intervention. L’arrêt du tabac est également essentiel pour minimiser la probabilité de complications post-opératoires.

L’intervention a lieu sous anesthésie générale et dure de 2 à 3 heures. L’hospitalisation post-opératoire est systématique, d’une durée variable (2 à 5 jours) selon les patients et la nature exacte de l’opération.

Déroulement

Les gestes varient en fonction du type de néphrectomie à réaliser : totale ou partielle, élargie ou non etc. Grâce au robot Da Vinci®, l’intervention se déroule de manière mini-invasive, via des incisions qui mesurent environ 8 millimètres.

Elles permettent d’introduire dans l’abdomen du patient une caméra endoscopique ainsi que des instruments miniaturisés et articulés. Le chirurgien peut manipuler l’ensemble à partir d’une console et contrôler ses gestes grâce aux écrans dont elle est équipée et qui retransmettent des images 3D. Ses mouvements sont retranscrits à l’identique par le robot sur le corps du patient avec une précision extrême.   

La Néphrectomie partielle

Lorsque la tumeur est de petite taille ou est très exophytique (bombante par rapport au rein normal), une préservation du rein peut-être envisager en ne retirant que la tumeur. L'avantage est de protéger la fonction rénale du patient. 

Cette intervention est extrêmement complexe et l'apport de la chirurgie robot-assistée est crucial. Même si cette intervention est plus technique et risquée en terme de saignement, les suites opératoire sont beaucoup plus simple et la réhabilitation post opératoire plus rapide.

Après l’intervention

Suites opératoires

Les suites opératoires dépendent de nombreux facteurs, en particulier de l’affection qu’il a fallu traiter et de l’ampleur des gestes chirurgicaux réalisés. Dans tous les cas, les douleurs post-opératoires sont généralement modérées, bien prises en charge par le traitement antalgique prescrit. Après la période d’hospitalisation, la convalescence à domicile est habituellement de quelques semaines. Le retour aux activités physiques et professionnelles se fait de manière progressive et est rythmé par le praticien qui suit le patient au cours de visites de contrôle. 

Complications éventuelles

Même si une néphrectomie est toujours un acte chirurgical conséquent, les complications restent relativement rares, en partie grâce à la précision du robot Da Vinci® et le caractère mini-invasif de l’intervention par rapport aux méthodes conventionnelles.

Les complications spécifiques de la néphrectomie incluent notamment des lésions accidentelles des tissus ou organes proches du site d’intervention, en particulier le foie, la rate, l'appareil digestifs, les gros vaisseaux. Elles peuvent alors nécessiter une chirurgie secondaire, tout comme une éventuelle hémorragie. Les développements infectieux restent aussi possibles en théorie, mais la taille minime des incisions réalisées en limite le risque. A plus long terme une insuffisance rénale ou des déformations de la paroi abdominale peuvent survenir.

Enfin, lorsque l’intervention était motivée par la présence d’une tumeur cancéreuse, une récidive est possible, ce qui souligne toute l’importance du suivi à mettre en place après le traitement chirurgical.